Αρθροπλαστική ονομάζεται η χειρουργική επέμβαση κατά την όποια μια φθαρμένη άρθρωση του σώματος αντικαθίσταται απο εμφυτεύματα (implants) φτιαγμένα από υψηλής αντοχής μεταλλικά και πλαστικά υλικά. <Αρθροπλαστική> ονομάζουμε και τα ίδια τα εμφυτεύματα τα οποία στην Ελλάδα ειναι όλα εισαγόμενα - κατασκευασμένα συνήθως από πολυεθνικές εταιρίες σε διάφορες χώρες, από τις ΗΠΑ και την Ελβετία έως (πρόσφατα) και την Κίνα.
Η άρθρωση του γόνατος είναι η περιοχή όπου ενώνονται τα δύο οστά, του μηρού (femur) και της κνήμης (tibia). Τα δύο αυτά οστά γλιστρούν ομαλά το ένα πάνω στο άλλο κατά την βάδιση. Η ομαλή κίνηση επιτυγχάνεται χάρη στον λείο αρθρικό χόνδρο (hyaline cartilage) που περιβάλλει τα άκρα των δύο οστών με τη βοήθεια του αρθρικού υγρού που υπάρχει μέσα στην άρθρωση.
Ένα τρίτο οστό συμμετέχει στην άρθρωση του γόνατος, η επιγονατίδα (patella). Κατά την κίνηση του γόνατος η επιγονατίδα γλιστρά πάνω στην αντίστοιχη εσοχή του μηριαίου, την τροχυλία (trochlea), και επιτελεί το έργο της που δεν είναι άλλο από την υποστήριξη της δύναμης του τετρακεφάλου μυός (quadriceps muscle).
Η αρθροπλαστική γόνατος είναι η εγχείρηση επιλογής για την αντιμετώπιση προχωρημένης αρθρίτιδας. Η συχνότερη μορφή αρθρίτιδας είναι η οστεοαρθρίτιδα (osteoarthritis), ενώ η αρθροπλαστική έχει θέση και στη θεραπεία της ρευματοειδούς (rheumatoid arthritis - RA), της ουρικής (gout), της ψευδοουρικής (pseudogout), της μετατραυματικής, της νευροπαθητικής και άλλων μορφών αρθρίτιδας.
Σε όλες γενικά τις αρθρίτιδες υπάρχει καταστροφή του αρθρικού χόνδρου (cartilage erosion) και εκφυλισμός της άρθρωσης με την δημιουργία οστεοφύτων (osteophytes - bone spurs), συχνές φλεγμονώδεις εξάρσεις και μείωση του εύρους κίνησης. Η απόσταση που μπορεί να βαδίσει ο ασθενής χωρίς πόνο μειώνεται συνεχώς ενώ βασικές καθημερινές δραστηριότητες (το να κάνει μπάνιο, να δέσει τα κορδόνια του, να μπει σε λεωφορείο η αυτοκίνητο, κλπ) εκτελούνται με μεγάλη δυσκολία.
Όταν τα συντηρητικά μέσα (φάρμακα, φυσιοθεραπεία, απώλεια βάρους, ενδοαρθρικές εγχύσεις κορτιζόνης) δεν επαρκούν πλέον για την αντιμετώπιση του πόνου, τότε η λύση είναι η αντικατάσταση της άρθρωσης (joint replacement).
Οι επεμβάσεις αντικατάστασης των αρθρώσεων με αρθροπλαστική οι οποίες εξελίχθηκαν με ραγδαίους ρυθμούς τις τελευταίες δεκαετίες, συνέβαλαν σημαντικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών οι οποίοι προηγουμένως ήταν καταδικασμένοι να ζούν με πόνο και αναπηρία. Πρόκειται αναμφισβήτητα για το μεγαλύτερο επίτευγμα στην εξέλιξη της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής και για αυτόν τον λόγο ο εφευρέτης της μοντέρνας αρθροπλαστικής SirJohnCharnley χρίστηκε Ιππότης για τις <υπηρεσίες του προς την ανθρωπότητα>.
Αρχικά η αρθροπλαστική του γόνατος απευθυνόταν σε ασθενείς της τρίτης ηλικίας μόνον. Με την πρόοδο της τεχνολογίας δημιουργήθηκαν ισχυρά και με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής εμφυτεύματα που είναι κατάλληλα και για νεότερους και πιο δραστήριους ασθενείς. Επίσης εκτός απο τις ολικές αρθροπλαστικές (με τις οποίες καλύπτονται και τα τρία διαμερίσματα του γόνατος) κατασκευάστηκαν εμφυτεύματα για μερική μόνον αρθροπλαστική σε σημεία που υπάρχει τοπική καταστροφή του αρθρικού χόνδρού (μονοδιαμερισματικές αρθροπλαστικές - unicompartmental arthroplasty).
Με την αρθροπλαστική οι φθαρμένες φορτιζόμενες επιφάνειες του γόνατος αντικαθίστανται με τεχνητά υλικά. Ο κατεστραμμένος αρθρικός χόνδρος του μηρού και της κνήμης αφαιρούνται και στη θέση τους τοποθετούνται μεταλλικά ενθέματα τα οποία είναι κατασκευασμένα από ειδικά κράματα τιτανίου, κοβαλτίου ή χειρουργικού χάλυβα. Ανάμεσα στο μηριαίο και το κνημιαίο εμφύτευμα τοποθετείται ένα ένθεμα υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλενίου προκειμένου να επιτευχθεί η ελάχιστη τριβή κατά την κίνηση του τεχνητού γόνατος. Σε ορισμένες περιπτώσεις απαραίτητη κρίνεται και η αντικατάσταση της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας. Οι σύγχρονες προθέσεις έχουν μεγάλη διάρκεια ζωής και προσεγγίζουν την εμβιομηχανική του φυσιολογικού γόνατος.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Αφού διαμορφωθούν κατάλληλα τα οστά της άρθρωσης (μηριαίο, κνήμη, επιγονατίδα) και διορθωθούν τυχόν αξονικές παραμορφώσεις στερεώνονται τα μεταλλικά μέρη της τεχνητής άρθρωσης και ανάμεσα τους παρεμβάλλεται μία επιφάνεια τριβής από υψηλής πυκνότητας πολυαιθυλένιο (highly cross-linked polyethylene / HXLPE).
Η αρθροπλαστική γόνατος μπορεί να γίνει είτε με ολική (general anaesthesia) είτε με επισκληρίδια/ραχιαία αναισθησία (epidural/spinal anaesthesia) κατά την οποία ο ασθενής είναι ξύπνιος αλλά δεν αισθάνεται τίποτα από τη μέση και κάτω.
Ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο την προηγούμενη ημέρα της επέμβασης και ακολουθεί προεγχειρητικός έλεγχος. Για την ασφαλή εκτέλεση του χειρουργείου πρέπει να υπάρχουν διαθέσιμές δύο μονάδες αίμα για μετάγγιση. Η επέμβαση διαρκεί λιγότερο από 2 ώρες.
Το πρώτο βράδυ μετά την επέμβαση παραμένει σωληνάκι που παροχετεύει το αίμα από την άρθρωση καθώς και ενδοφλέβιος καθετήρας για την λήψη αντιβίωσης. Την επόμενη μέρα ο ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι και βαδίζει με πατερίτσες ή πι.
Ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του σε 6-8 ημέρες και τα ράμματα αφαιρούνται δύο εβδομάδες μετά το χειρουργείο. Μετεγχειρητικά ακολουθείται ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας για 3 - 4 εβδομάδες, ώσπου ο ασθενής να μπορεί να ανέβει σκαλοπάτια χωρίς βοήθεια. Πλήρης επάνοδος σε όλες τις δραστηριότητες έρχεται μετά από 2 -3 μήνες.
Μία ολική αρθροπλαστική γόνατος έχει διάρκεια ζωής 15 - 20 έτη πριν χρειαστεί να αντικατασταθεί (αναθεώρηση αρθροπλαστικής - arthroplasty revision). Η διάρκεια ζωής της εξαρτάται κυρίως από την ποιότητα του χειρουργείου αλλά έχει επίσης σχέση με το βαθμό καταπόνησης της. Κάποιοι ασθενείς αρνούνται να μειώσουν τις δραστηριότητές τους - υπάρχουν ασθενείς με αρθροπλαστική που κάνουν ακόμη και σκι - έχοντας αυξημένη ποιότητα ζωής, αυξάνοντας όμως και τις πιθανότητες για επίσπευση του δεύτερου χειρουργείου.
ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ
Έχω πρόσφατα ακούσει για ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές στις αρθροπλαστικές
Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (minimally invasive surgery – MIS) έχουν εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια. Έχουν εφαρμοστεί κατά κύριο λόγο στις αρθροπλαστικές ισχίου όπου η επέμβαση γίνεται με μικρότερες τομές αλλά και διαφορετική ανατομική προσπέλαση απ’ ότι η κλασσική αρθροπλαστική. Ανάμεσα στους καταξιωμένους διεθνώς χειρούργους ισχίου η τεχνική αυτή έχει ένθερμους υποστηρικτές αλλά και πολέμιους.
Η τεχνική MIS για την αρθροπλαστική γόνατος αντίθετα, δεν σημαίνει κάποια δραματική αλλαγή στην προσέγγιση - η έκφραση <MIS knee arthroplasty> προκαλεί συχνά μειδίαμα. Η χειρουργική τομή παραμένει στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος, απλώς γίνονται προσπάθειες να μειωθεί το μήκος της. Αντί δηλαδή για την κλασσική τομή μήκους 20-30cm, η αρθροπλαστική γίνεται από μια τομή με μέσο όρο μήκους τα 14cm. Μπορείτε να δείτε videos στο U-Tube στα οποία χειρούργοι μετράνε την ουλή με ένα υποδεκάμετρο σαν κίνηση εντυπωσιασμού. Η αλήθεια είναι ωστόσο οτι αυτό που έχει σημασία στην αρθροπλαστική γόνατος δεν είναι η εξωτερική τομή αλλά η εσωτερική στο επίπεδο των καθεκτικών συνδέσμων. Έχει αποδειχθεί από καλά τεκμηριωμένες μελέτες ότι αυτό που κάνει διαφορά είναι η προστασία του τετρακέφαλου μυός κατά την εσωτερική τομή. Στην τεχνική κατά την οποία δεν κόβουμε το εσωτερικό τμήμα του τετρακέφαλου (έσω πλατύς μυς – vastus medialis obliqus, VMO) υπάρχει ταχύτερη επάνοδος της μυϊκής δύναμης και της φυσιολογικής βάδισης. Η προσπέλαση αυτή (subvastus approach) συνδυασμένη τώρα και με μικρότερες τομές δέρματος δίνει τα καλύτερα λειτουργικά και κοσμητικά αποτελέσματα.
Θέλω να κάνω εγχείρηση αρθροπλαστικής αλλά φοβάμαι την αναισθησία
Η αναισθησία είναι όντως σημαντικό θέμα. Αν υπάρχουν γενικά προβλήματα υγείας θα πρέπει να έχουν ρυθμιστεί πριν από την επέμβαση. Ιδιαίτερα αναπνευστικά και καρδιολογικά προβλήματα, το ζάχαρο και προβλήματα με την λειτουργία των νεφρών και του ήπατος θα πρέπει να είναι καλά ρυθμισμένα.
Μια εναλλακτική λυση την οποία προτιμούμε συνήθως στις αρθροπλαστικές γόνατος είναι η χρήση επισκληρίδιας αναισθησίας. Στην περίπτωση αυτή παραμένει ένα λεπτό σωληνάκι για τρεις ή και περισσότερες ημέρες μετεγχειρητικά. Αυτό είναι πολύ χρήσιμο γιατί ενώ ο ασθενής μπορεί να σηκωθεί, να περπατήσει, να πάει στην τουαλέτα κλπ., δεν νοιώθει καθόλου πόνο.
Ποιες είναι οι επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν απο το χειρουργείο;
Οι σοβαρές επιπλοκές είναι δύο: η μόλυνση και η θρόμβωση. Η μόλυνση (βακτηριακή φλεγμονή) μπορεί να προκύψει από την είσοδο κάποιου μικροβίου στο εσωτερικό της άρθρωσης. Το μικρόβιο αυτό μπορεί να προέρχεται από το προσωπικό ή από την ατμόσφαιρα του χειρουργείου, από το δέρμα του ασθενούς ή και, σπανιότερα, από τις πρώτες μετεγχειρητικές αλλαγές. Επειδή η θεραπεία στις περιπτώσεις αυτές είναι δύσκολη (συχνά πρέπει να γίνει δεύτερη εγχείρηση καθαρισμού ή και αλλαγή της αρθροπλαστικής), είναι σημαντικό οι εγχειρήσεις των αρθροπλαστικών να γίνονται σε περιβάλλον αυξημένης αποστείρωσης. Επίσης χορηγείται προληπτικά αγωγή με ενδοφλέβια αντιβίωση. Τα ποσοστά των μολύνσεων στις αρθροπλαστικές στατιστικά είναι κάτω από 1% σε κλινικές με αυστηρές προδιαγραφές αποστείρωσης και προσεγμένη χειρουργική τεχνική.
Όσον αφορά την θρόμβωση δίνεται προφυλακτική αγωγή με αντιπηκτικά (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους). Η πλειονότητα των περιστατικών στα οποία, παρ’ όλη την αντιπηκτική προφύλαξη, εμφανίζεται εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στην γάμπα (ΕΒΦΘ ή DVT - deep vein thrombosis) είναι ούτως ή άλλως συνήθως σιωπηλά. Σε ένα μικρό ποσοστό από αυτά όμως μπορεί να αποσπαστεί θρόμβος ο οποίος <κολλάει> στους πνεύμονες δημιουργώντας πνευμονική εμβολή (pulmonary embolism). Αυτή είναι μια σοβαρή επιπλοκή η οποία απαιτεί εισαγωγή σε νοσοκομείο. Και πάλι τα ποσοστά θνησιμότητας από πνευμονική εμβολή μετά από αρθροπλαστική είναι πολύ χαμηλά (κάτω από 1%).
Είναι αναγκαίο να γίνει μετάγγιση αίματος;
Όχι απαραίτητα καθώς σήμερα χρησιμοποιούμε συχνά συστήματα αυτομετάγγισης όπου το αίμα το οποίο χάνεται στην αιμορραγία του χειρουργείου συλλέγεται και δίνεται πάλι στον ασθενή μέσω του φλεβοκαθετήρα. Έτσι μπορεί να αποφευχθεί η μετάγγιση σε ποσοστό έως και 40-50% των ασθενών. Αν πάντως ο αιματοκρίτης σας πέσει κάτω από 30 θα χρειαστείτε μετάγγιση μιας ή δύο μονάδων αίματος.
Ποια είναι η σωστή ηλικία για την εγχείρηση αρθροπλαστικής γόνατος;
Υπάρχουν στατιστικά στοιχεία που μας δείχνουν ότι η ιδανική ηλικία είναι γύρω στα 70. Μια αρθροπλαστική που θα γίνει σε έναν ασθενή 70 ετών διαρκεί συνήθως για πάντα. Αντίθετα η ίδια εγχείρηση σε έναν ασθενή 60-65 ετών αναμένεται να διαρκέσει περίπου 15 χρόνια, οι πιθανότητες δηλαδή είναι ότι θα χρειαστεί μια δεύτερη επέμβαση αλλαγής της πρώτης αρθροπλαστικής. Αυτό είναι ένα ενδιαφέρον στατιστικό στοιχείο που μας δείχνει πόση διαφορά σε επιπεδο σωματικης δραστηριότητας υπάρχει ανάμεσα στις δεκαετίες των 60 και των 70.
Βέβαια σε κάποιες περιπτώσεις (όπως π.χ. μετατραυματικής αρθρίτιδας) αναγκαζόμαστε να κάνουμε αρθροπλαστικές γόνατος και σε πολύ νέους ασθενείς, ακομη και στην δεκαετία των 30. Οι ασθενείς αυτοί είναι βέβαιο ότι θα χρειαστούν αναθεωρήσεις και φυσικά χρειάζεται να προσαρμόσουν το lifestyle τους αποφεύγοντας έντονες καταπονήσεις και διατηρώντας καλή μυϊκή δύναμη στα γόνατα με ασκήσεις χωρίς φόρτιση (κολύμβηση, aqua training). Με την κατάλληλη προσοχή κάποιες από αυτές τις αρθροπλαστικές σε νέους ασθενείς έχουν εντυπωσιακή μακροβιότητα.
Μου έχουν πει ότι οι ακτινογραφίες μου δείχνουν προχωρημένη αρθρίτιδα. Πρέπει να κάνω αρθροπλαστική;
Το πότε θα κάνετε την αρθροπλαστική δεν είναι απόφαση του γιατρού αλλά αποκλειστικά και μόνον δική σας. Ο λόγος για τον οποίο γίνεται η αρθροπλαστική είναι η ανακούφιση από τον πόνο και φυσικά μόνο ο ασθενής γνωρίζει πόσο τον επηρεάζει ο πόνος και τι ποιότητα ζωής έχει. Συχνά βλέπουμε μια προχωρημένη αρθρίτιδα στις ακτινογραφίες χωρίς ωστόσο ο ασθενής να έχει τα ανάλογα συμπτώματα. Αντίθετα σε κάποιες περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι πολύ έντονα αν και τα ευρήματα της ακτινογραφίας είναι ήπια. Επειδή δεν χειρουργούμε ακτινογραφίες αλλά ασθενείς, δεν πιέζουμε ποτέ κανένα να αποδεχθεί μια επέμβαση αρθροπλαστικής. Τα καλύτερα αποτελέσματα αυτής της επέμβασης είναι όταν έρθει ο ίδιος ο ασθενής και μας <παρακαλέσει> να την κάνει.
Είμαι πάνω από 80 ετών. Έχει νόημα να κάνω αρθροπλαστική;
Η ηλικία είναι κάτι το σχετικό. Προτιμούμε αντί για την ηλικία της ταυτότητας να εκτιμούμε την λεγόμενη <βιολογική> ηλικία του ασθενούς. Αν είστε 80+ αλλά σε καλή κατάσταση υγείας και με σημαντική ακόμα σωματική δραστηριότητα, η εγχείρηση αυτή θα σας βοηθήσει πολύ. Σε ασθενείς άνω των 80 αποφεύγουμε βέβαια την γενική αναισθησία και δίνουμε ακόμα πιο μεγάλη σημασία στην μετεγχειρητική φυσιοθεραπεία έτσι ώστε το αποτέλεσμα να είναι ανάλογο με αυτό στις νεότερες ηλικίες.
Μπορώ να κάνω αρθροπλαστική και στα δύο γόνατα ταυτόχρονα;
Οπωσδήποτε αυτό είναι εφικτό αλλά καλό είναι να γίνεται επιλογή των ασθενών στους οποίους κάνουμε ταυτόχρονη επέμβαση αρθροπλαστικής αμφοτερόπλευρα. Ο λόγος είναι ότι η διπλή επέμβαση συνεπάγεται μεγαλύτερη διάρκεια αναισθησίας αλλά και αυξημένη απώλεια αίματος. Υπάρχουν επίσης προβλήματα με την μετεγχειρητική αποκατάσταση καθώς η βάδιση είναι δυσκολότερη και με τα δύο γόνατα χειρουργημένα. Προτιμούμε γενικά να κάνουμε διπλές εγχειρήσεις σε ασθενείς όχι πολύ προχωρημένης ηλικίας και σε καλή φυσική κατάσταση.
Το πόδι μου έχει στραβώσει από την αρθρίτιδα. Θα διορθωθεί αυτό με την εγχείρηση;
Βεβαίως. Καθώς αλλάζουμε όλο το γόνατο μπορούμε να τοποθετήσουμε το καινούργιο σε ότι γωνία εμείς θέλουμε. Μετεγχειρητικά το γόνατο θα είναι πλέον στην φυσιολογική ευθεία, πράγμα που σημαίνει όχι μόνο ένα οπτικά εντυπωσιακό αποτέλεσμα αλλά συχνά και ανακούφιση από πόνο σε άλλες αρθρώσεις (αστράγαλος, γοφός, σπονδυλική στήλη) οι οποίες καταπονούντο ασύμμετρα λόγω της παραμόρφωσης.
Δεν έχω ιδιωτική ασφάλιση αλλά μόνο το ταμείο μου. Μπορώ να κάνω την επέμβαση σε ιδιωτική κλινική;
Μπορείτε. Στην εγχείρηση της αρθροπλαστικής απαιτείται νοσηλεία 5 έως 10 ημερών, πράγμα που σημαίνει ότι το κόστος σε ένα ιδιωτικό θεραπευτήριο, όπως π.χ. το ΥΓΕΙΑ, θα ήταν τουλάχιστον 15.000 €. Ωστόσο τα περισσότερα ταμεία (ΙΚΑ, ΔΗΜΟΣΙΟΥ, ΤΕΒΕ, ΤΣΑΥ, ΤΣΜΕΔΕ κλπ.) έχουν κάνει συμβάσεις με τις ιδιωτικές κλινικές για δύο μόνον ορθοπαιδικές επεμβάσεις: την αρθροπλαστική ισχίου και την αρθροπλαστική γόνατος. Αυτό σημαίνει ότι, και στο ΥΓΕΙΑ, το κόστος της νοσηλείας το αναλαμβάνει το ταμείο σας. Επίσης το ταμείο σας αναλαμβάνει το κόστος των εμφυτευμάτων. Αυτό που δεν περιλαμβάνεται είναι οι αμοιβές των γιατρών (χειρούργος, βοηθοί και αναισθησιολόγος - 2.500 έως 3.000 ) και ένα ποσό που κάποιες κλινικές απαιτούν παρ' όλη την σύμβαση (500 - 1500 €).
