ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΩΜΟΥ
Το άνω άκρο <κρέμεται> κυριολεκτικά από τον σκελετό του κορμού. Το κόκαλο του μπράτσου (βραχιόνιο - humerus) συνδέεται με το οστό της ωμοπλάτης (scapula) μέσω της γληνοβραχιονίου άρθρωσης (gleno-humeral joint).
Το οστό της ωμοπλάτης περιτριγυρίζεται από μαλακά μόρια. Ακουμπάει την πλατιά του επιφάνεια πάνω στον θώρακα στο πίσω μέρος των πρώτων έξι πλευρών. Επίσης συνδέεται με ένα πολύ λεπτό οστό, την κλείδα (clavicle), με το μπροστινό τμήμα του θώρακα, το στέρνο.
Η κλείδα συνδέεται με την ωμοπλάτη (συγκεκριμμένα με την εξοχή της που λέγεται ακρώμιο) με την ακρωμιοκλειδική άρθρωση (aromio-clavicular - AC joint) και με το στέρνο με την στερνοκλειδική άρθρωση (sterno-clavicular - SC joint ).
Η εντύπωση που δίνει η ωμοπλάτη με το άνω άκρο που κρέμεται από αυτήν, σε ένα πρόπλασμα σκελετού, είναι ότι βρίσκεται κυριολεκτικά στον αέρα όταν αφαιρεθούν τα μαλακά μόρια (μύες, τένοντες, σύνδεσμοι) που την περιβάλλουν.
Η μεγάλη σημασία που έχουν τα μαλακά μόρια στην σταθεροποίηση της ωμικής ζώνης είναι αδιαμφισβήτητη. Ειδικά στην γληνοβραχιόνιο άρθρωση, η οστική καθοδήγηση των δύο αρθρούμενων επιφανειών είναι αμελητέα. Η μεγάλη κεφαλή του βραχιονίου, η οποία <κάθεται> μέσα στην μικρή κούπα της ωμοπλάτης, το γληνοειδές, μοιάζει με ένα μπαλάκι του γκολφ πάνω στο Τι.
Αυτή η ελάχιστη επαφή των αρθρικών επιφανειών επιτρέπει βέβαια ένα εκπληκτικό εύρος κίνησης της άρθρωσης του ώμου σε όλες τις κατευθύνσεις, διευκολύνει όμως ένα τραυματικό εξάρθρημα ακόμα και με μέτρια άσκηση βίας.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Το εξάρθρημα του ώμου είναι το συχνότερο στο ανθρώπινο σώμα.
Το εξάρθρημα μπορεί να συμβεί από τραυματισμό (95% των περιπτώσεων), οπότε σκίζεται ο αρθρικός θύλακας, μπορεί ωστόσο να συμβεί και από υπερβολική χαλαρότητα των συνδέσμων του θύλακα (5%) χωρίς αυτός να σκιστεί - ο ώμος μπορεί δηλ. να εξαρθρωθεί χωρίς σημαντικό τραυματισμό, με ελάχιστη μόνο πίεση, σε καθημερινές ασχολίες. Κάποιοι ασθενείς μάλιστα έχουν τόσο χαλαρούς συνδέσμους που μπορούν εθελούσια να εξαρθρώνουν και να ανατάσσουν τον ώμο τους, πράγμα που συνήθως κάνουν για διασκέδαση καθώς προξενεί ανατριχίλα στους παρευρισκόμενους.
Υπάρχει ωστόσο διαφορά ανάμεσα στην χαλαρότητα (laxity) και στην αστάθεια (instability). Υπάρχουν άνθρωποι με υπερβολικά χαλαρές κλειδώσεις στις οποίες δημιουργούνται συχνά, αν όχι εξαρθρήματα τουλάχιστον υπεξαρθρήματα. Εξακολουθούμε να χρησιμοποιούμε τον όρο αυξημένη χαλαρότητα - increased joint laxity εφ’ όσον τα επεισόδια αυτά δεν προξενούν πόνο. Αντίθετα όταν υπάρχουν πλέον συμπτώματα μιλάμε για αστάθεια. Με λίγα λόγια δηλαδή αστάθεια είναι η συμπτωματική χαλαρότητα.
ΠΑΘΟΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ
Η μεγάλη πλειονότητα των εξαρθρημάτων του ώμου είναι πρόσθια. Μπορεί ωστόσο να έχουμε και οπίσθιο ή κάτω (μασχαλιαίο) εξάρθρημα. (Στην κατηγοριοποίηση των εξαρθρημάτων περιγράφουμε πάντα προς ποια κατεύθυνση κινείται το περιφερικό κόκαλο σε σχέση με το κεντρικό όταν φεύγει από την θέση του).
Το κλασσικό, πρόσθιο εξάρθρημα γίνεται συνήθως από πτώση με το χέρι ανοικτό στα πλάγια και σε θέση έξω στροφής. Η κεφαλή του βραχιονίου βγαίνει βίαια από την <κούπα> του γληνοειδούς και <κάθεται> ακριβώς μπροστά του. Την στιγμή του εξαρθρήματος σκίζεται το πρόσθιο, κάτω τμήμα του θύλακα της άρθρωσης: το ενισχυμένο αυτό τμήμα του αρθρικού θύλακα ονομάζεται κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος –inferior glenohumeral ligament (IGHL).
Όταν το εξάρθρημα αναταχθεί (εικ. Ε), παραμένουν συνήθως δύο προβλήματα:
Πρώτον, ο αρθρικός θύλακας παραμένει σκισμένος και σε πολλές περιπτώσεις δεν θα κολλήσει ξανά ποτέ ή θα κολλήσει σε χαλαρωμένη θέση - σε αυτές τις περιπτώσεις θα έχουμε σύντομα ένα δεύτερο εξάρθρημα (υποτροπή).
Δεύτερον, η κεφαλή του βραχιονίου επανέρχεται μεν στην κανονική της θέση, αλλά συχνά ένα τμήμα στο πίσω μέρος της παραμένει εμβυθισμενο (συμπιεστικό κάταγμα Hill-Sachs). Το βαθούλωμα αυτό είναι στο σημείο το οποίο χτυπάει στην μπροστινή γωνία του γληνοειδούς κατά την εξάρθρωση (B,C και D) - τελικά η κεφαλή μοιάζει με τσουγκρισμένο αυγό του Πάσχα (E).
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η κλινική εξέταση του ασθενούς είναι πολύ σημαντική και συμπεριλαμβάνει επίσης εξέταση των νεύρων & αγγείων του άνω άκρου καθώς πολλές φορές επέρχεται και κάκωση του μασχαλιαίου νεύρου κατά το εξάρθημα του ώμου.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Το πιο σημαντικό πράγμα μετά από εξάρθρημα ώμου είναι η άμεση ανάταξη. Ιδανικά η ανάταξη πρέπει να γίνει από ορθοπαιδικό με ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση μυοχαλαρωτικών φαρμάκων ενώ ορισμένες φορές, ειδικά σε μη συνεργαζόμενους ασθενείς, είναι αναγκαία η γενική αναισθησία.
Τεχνικές κλειστής ανάταξης
Δημοφιλέστερη είναι ίσως η γνωστή τεχνική του Ιπποκράτη κατά την οποία ο γιατρός τραβάει το εξαρθρωμένο χέρι κατά μήκος κάνοντας κόντρα στον θώρακα του ασθενούς με την φτέρνα του ποδιού του.
Μια παρόμοια τεχνική με επίμηκη έλξη χρησιμοποιεί σαν κόντρα την πλάτη μιας καρέκλας επενδυμένη με μια χοντρή διπλωμένη πετσέτα και γίνεται με τον ασθενή καθιστό.
Μια άλλη απλή τεχνική είναι να βάλει κανείς τον ασθενή να ξαπλώσει στο πάτωμα από την πλευρά του υγιούς ώμου και να τραβάει σταθερά το εξαρθρωμένο χέρι προς τα επάνω ώσπου ολόκληρο το σώμα του ασθενούς να σηκωθεί από το πάτωμα (Paulson).
Κάποιες άλλες τεχνικές χρησιμοποιούν επίσης πολύ απαλή έλξη αλλά με κατεύθυνση προς τα εμπρός αντί για πλάγια.
Η παλαιότερη από αυτές είναι η <μέθοδος του φορείου> : ο ασθενής είναι ξαπλωμένος μπρούμυτα στο φορείο με το εξαρθρωμένο χέρι να κρέμεται απ’ έξω. Δένοντας βαρίδια στον καρπό, μπορεί κανείς να επιτύχει την ανάταξη μόλις ο ασθενής χαλαρώσει.
Μια παραλλαγή αυτής της μεθόδου πρότεινε ο Aronen (1986) κυρίως για αθλητές αμέσως μετά την κάκωση: ο αθλητής κάθεται κάτω με τα γόνατα λυγισμένα και πλέκει σφιχτά τα δάκτυλα των χεριών του γύρω από το γόνατο της πληγωμένης πλευράς. Μετά, τεντώνοντας σιγά-σιγά τον κορμό προς τα πίσω, μπορεί να πετύχει μόνος του ανάταξη του εξαρθρήματος.
Προσωπικά έχω ανατάξει εξαρθήματα ώμου στο τροπικό δάσος του Κόνγκο, στα βουνά του Κολοράντο και δύο φορές σε ιστιοπλοϊκά σκάφη στη μέση του πουθενά χωρίς την βοήθεια αναισθητικού. Αυτό που έχω διαπιστώσει είναι ότι σημασία δεν έχει τόσο η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί αλλά η ικανότητα να χαλαρώσει κανείς τον ασθενή. Το εξάρθρημα πονάει πολύ και ο τραυματίας είναι συνήθως σε κατάσταση αλλοφροσύνης. Αν ηρεμήσει και καταφέρει να συνεργαστεί η ανάταξη είναι θέμα δευτερολέπτων.
Μια, το πολύ δύο, προσπάθειες ανάταξης είναι επιτρεπτές σε αυτές τις περιπτώσεις. Αν δεν επιτύχουν, καλό είναι να χορηγήσει κανείς ότι αναλγητικά φάρμακα είναι διαθέσιμα και να προσπαθήσει να φτάσει στο κοντινότερο σημείο ιατρικής περίθαλψης.
Αμέσως μετά από επιτυχημένη ανάταξη ο πόνος εξαφανίζεται εντελώς και ο ασθενής νοιώθει σαν να μην έχει συμβεί κυριολεκτικά τίποτα. Η περιοχή έχει βέβαια μια τάση να πρήζεται τις επόμενες 24 - 48 ώρες. Ο ώμος μπορεί να ακινητοποιηθεί με απλούς επιδέσμους δημιουργώντας ένα αυτοσχέδιο body bandage έως ότου προμηθευτεί κανείς ένα ειδικό immobilizer.
Μετά την ακινητοποίηση της άρθρωσης για 3 εβδομάδες περίπου, ο ασθενής παραπέμπεται σε φυσικοθεραπευτή ή του δίνεται ένα πρόγραμμα ενδυνάμωσης για την ωμική ζώνη. Οι πιο σημαντικές ασκήσεις ενδυνάμωσης είναι αυτές του προσθίου τοιχώματος, δηλ. του υποπλάτιου μυός (έσω στροφείς).
Εν τούτοις, παρ’ όλη την σωστή μετατραυματική αντιμετώπιση, τα ποσοστά επαναληπτικού (υποτροπιάζοντος) εξαρθρήματος παραμένουν υψηλά.
Υποτροπιάζον εξάρθρημα
Όσον αφορά την πιθανότητα υποτροπής του εξαρθρήματος ώμου όλες οι μελέτες δείχνουν ξεκάθαρα αυξημένη πιθανότητα σε νέες ηλικίες. Ειδικά εαν το πρώτο εξάρθρημα συμβεί στην τρίτη δεκαετία (ηλικία 20 - 30 ετών) το επαναληπτικό εξάρθρημα είναι, σε δραστήριους ασθενείς, σχεδόν βέβαιο. Σε αυτή την δεκαετία οι περισσότεροι ερευνητές συνιστούν άμεση χειρουργική αποκατάσταση χωρίς να περιμένει κανείς το δεύτερο εξάρθρημα.
Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα υποτροπής είναι ρήξεις στους τένοντες του πετάλου στροφέων και κατάγματα του γληνοειδούς. Μεγάλο ρόλο παίζει πάντα το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς.
Την τελευταία δεκαετία έχει προταθεί η ακινητοποίηση όχι σε έσω στροφή (όπως γίνεται παραδοσιακά, με την χούφτα του χεριού να αγκαλιάζει την κοιλιά) αλλά σε ουδέτερη στάση (βλ. εικόνα).
Σε ορισμένες μελέτες τα ποσοστά υποτροπής με αυτόν τον τρόπο ακινητοποίησης (αμέσως μετά το πρώτο εξάρθρημα) έχουν σχεδόν μηδενιστεί.
Η μέθοδος αυτή έχει ένθερμους υποστηρικτές (μεταξύ των οποίων και ο υπογράφων) αλλά είναι πολύ σημαντικό να υιοθετηθεί από το σύνολο των ορθοπαιδικών - ιδίως από τα μεγάλα κέντρα ατυχημάτων όπου παρέχονται οι πρώτες βοήθειες στην συντριπτική πλειονότητα των εξαρθρημάτων του ώμου.
Στην περίπτωση που υπάρξει δεύτερο εξάρθρημα με τον ίδιο μηχανισμό, η ακινητοποίηση δεν έχει πλέον κανένα νόημα. Η ανάταξη του εξαρθρήματος είναι συνήθως πιο εύκολη, γίνεται μάλιστα συχνά από τον ίδιο τον ασθενή.
Επειδή το δεύτερο εξάρθρημα σημαίνει ότι το κενό που έμεινε στον πρόσθιο θύλακο δεν επουλώθηκε ποτέ, είναι θέμα χρόνου να υπάρξει και τρίτο και τέταρτο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι πλέον αναγκαία η χειρουργική επέμβαση.
Χειρουργική αποκατάσταση
Τα χειρουργεία που έχουν περιγραφεί για αποκατάσταση του εξαρθρήματος ώμου είναι δεκάδες. Η παρουσίαση νέων χειρουργικών τεχνικών έφτασε στο αποκορύφωμά της στα μέσα του 20ου αιώνα. Πολλές από αυτές τις τεχνικές ήταν πολύπλοκες όπως π.χ. αυτές που εμπεριείχαν οστεοτομία του βραχιόνιου. Επίσης πολλές τεχνικές προσπαθούσαν να δημιουργήσουν ένα είδος εμπόδιου στο πρόσθιο μέρος της άρθρωσης ώστε να μην μπορεί να βγει η κεφαλή. Αυτό γινόταν με μη φυσιολογικές συρρικνώσεις των μαλακών μορίων ή με τενοντομετάθέση. Το αποτέλεσμα ήταν συνήθως μείωση του εύρους κίνησης, κυρίως της έξω στροφής.
Σιγά-σιγά, με την όλο και πιο λεπτομερή έρευνα πάνω στον παθομηχανισμό αυτής της κάκωσης, αναδείχθηκε η σπουδαιότητα της βλάβης Bankart (= χαλαρός κάτω γληνοβραχιόνιος σύνδεσμος) ως το αδύνατο σημείο στα υποτροπιάζοντα εξαρθρήματα και οι χειρουργικές τεχνικές επικεντρώθηκαν στην αποκατάσταση της βλάβης αυτής.
Στην αρχή με ανοικτές μεθόδους και στην συνέχεια με αρθροσκοπικές, η εγχείρηση Bankart (επανασυγκόλληση του κάτω γληνοβραχιόνιου συνδέσμου) έγινε τις τελευταίες δεκαετίες η χειρουργική θεραπεία επιλογής.
Στην εποχή μας (2012), η πλειονότητα των χειρουργείων γίνονται με αποκλειστικά αρθροσκοπικές τεχνικές.
Άλλες, μη ανατομικές, χειρουργικές τεχνικές έχουν ένδειξη κυρίως ως λύσεις ανάγκης μετά από αποτυχημένα χειρουργεία. Η μόνη από αυτές που μπορεί να αποδώσει ικανοποιητικά σε αθλητές υψηλού επιπέδου είναι η Latarjet-Bristow (μετάθεση του τένοντα της βραχείας κεφαλής του δικέφαλου).
Μετεγχειρητική αποκατάσταση
Μετά από χειρουργείο εξαρθρήματος του ώμου συνήθως ακινητοποιούμε την άρθρωση για περίπου 3 εβδομάδες. Την 3η εβδομάδα αρχίζει το πρόγραμμα αποκατάστασης το οποίο τις πρώτες εβδομάδες αποσκοπεί κυρίως στην ανάκτηση του εύρους κίνησης. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης που γίνονται σε αυτό το στάδιο είναι κυρίως ισομετρικές σταθεροποιητικού χαρακτήρα.
Τις επόμενες εβδομάδες το πρόγραμμα ενδυνάμωσης εντατικοποιείται με ασκήσεις τύπου PNF και περαιτέρω αύξηση του εύρους κίνησης.
Γενικά στην αποκατάσταση των χειρουργείων ώμου βοηθάει επίσης πολύ η υδροθεραπεία (aquatraining) σε συνδυασμό με την κλασσική φυσικοθεραπευτική αγωγή και το πρόγραμμα ενδυνάμωσης.
Επάνοδος σε αθλητικές δραστηριότητες επιτυγχάνεται περίπου σε 3 μήνες για γενικά αθλήματα και 5-6 μήνες για αθλήματα ώμου.
